姓名
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考生号
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性别
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出生日期
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院系
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专业班级
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入学日期
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身份证号
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家庭地址
联系电话
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申报理由
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家长签字：学生：年月日
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校医院
意见
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（如无健康问题此项略过）
签章：年月日
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二级学院
意见
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签章：年月日
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招生就业处意见
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签章：年月日
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学院分管领导意见
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签章：年月日
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注：1.申请理由必须详细填写。
2.经学院分管领导同意后，保留入学资格期限最长为两年，参军入伍最长保留入学资至退役后两年，具体见《潍坊职业学院全日制高职学生学籍学历管理实施细则》。
3.本申请表一式两份，一份二级学院留存，一份交招生就业处存档。
